Es un formato integral diseñado para el seguimiento y evaluación de pacientes que reciben Terapia Dialéctica Conductual (DBT, por sus siglas en inglés). Este tipo de terapia es ampliamente utilizada en el tratamiento de trastornos emocionales, especialmente en casos de desregulación emocional, conductas autolesivas, intentos suicidas, impulsividad y dificultades en las relaciones interpersonales. El documento está estructurado para registrar de manera sistemática y detallada la evolución del paciente a lo largo del proceso terapéutico.
El registro comienza con la información básica del paciente, como su nombre, edad, sexo, diagnóstico principal, comorbilidades, fecha de inicio de la intervención, terapeuta responsable y centro o institución donde se lleva a cabo el tratamiento. Esta sección es fundamental para contextualizar el caso y tener un punto de partida claro.
A continuación, se establecen los objetivos de la terapia, divididos en objetivos principales y metas secundarias, junto con los criterios de éxito que permitirán evaluar si se están cumpliendo las expectativas del tratamiento. Esto ayuda a mantener un enfoque claro y medible durante todo el proceso.
El documento incluye varias dimensiones de evaluación, donde se registran los instrumentos o escalas utilizados para medir el progreso del paciente, junto con los valores obtenidos y las fechas de evaluación. Esto permite tener un seguimiento cuantitativo y cualitativo de la evolución del paciente en diferentes áreas.
Una de las secciones más detalladas es el registro de sesiones, donde se documenta cada sesión realizada, indicando la fecha, el tipo de sesión (individual, grupal, familiar, online o teleconsulta), las habilidades trabajadas, observaciones clínicas y las tareas asignadas. Además, se incluye un resumen de asistencia que refleja la regularidad del paciente en el tratamiento.
El documento también aborda el análisis de progresos, donde se evalúa la evolución de conductas problema (como autolesiones, intentos suicidas, conductas impulsivas, crisis emocionales y conflictos interpersonales) y las habilidades DBT adquiridas (mindfulness, tolerancia al malestar, regulación emocional y efectividad interpersonal). Esta sección permite visualizar de manera clara y comparativa cómo han cambiado estas conductas y habilidades a lo largo del tiempo.
Otra parte importante es la participación familiar o red de apoyo, donde se registran las sesiones familiares, los participantes, los objetivos trabajados, los resultados obtenidos y los próximos pasos. Esto refleja el enfoque holístico de la DBT, que considera fundamental el apoyo del entorno del paciente para su recuperación.